Comment déclareR vous-même
un effet indésirable d'un vaccin
ou d'un médicament

votre medecin ne souhaite pas faire de correlation avec vos symptômes et le traitement/ vaccin que vous avez eu, sACHEZ QUE VOUS pouvez le déclarer vous même.

TUTORIEL

TOUTE PERSONNE PEUT ET DOIT DECLARER UN EFFET INDESIRABLE INHABITUEL CONSTATE, QUELLE QUE SOIT SA GRAVITE, SUITE A LA PRISE D’UNE THERAPEUTIQUE ( médicaments, vaccins, examens, etc ).

Grâce à cette déclaration, les Centres régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) pourront établir un lien de causalité et non le médecin traitant.

3 BONNES RAISONS DE DECLARER

Seule la suspicion d’un lien de cause à effet entre la prise d’un médicament et l’effet indésirable ( EI ) constaté permettra :

La prise en charge des soins engendrés par cet EI (à court, moyen ou long terme)
L’éventuelle indemnisation future
Dans l’intérêt de tous, la déclaration des effets d’un médicament permet sa réévaluation et /ou l’augmentation de sa sécurité

NUMERO DE DOSSIER DE DECLARATION D’EFFET INDESIRABLE

Si une déclaration a déjà été faite et enregistrée par l’ANSM, vous avez dû recevoir un numéro de dossier (délai d’envoi à vérifier auprès de votre Centre Régional de PharmacoVigilance – CRPV).

Sinon et dans le doute, contactez votre CRPV, voire faites une déclaration vous-même en suivant notre tutoriel.

IMFORMATIONS A RASSEMBLER AVANT DE DECLARER:

Nom, Prénom et date de naissance ( ou âge ) de la personne concernée, poids, taille
Etablissement qui a délivré ou administré le produit
Date ( de la prise de médicament, du vaccin ou de l’acte ayant déclenché les EI )
numéro de lot ( si vaccin ou produit dérivé du sang )
Renseignements sur le médecin prescripteur
Renseignements sur le médecin qui a fait l’acte ( en cas d’injection de produit )
Copie du suivi médical, éventuels résultats d’examens et antécédents médicaux

DEUX SOLUTIONS S’OFFRENT A VOUS:

I- Déclaration courrier postal avec le formulaire imprimable de l’ANSM

II- Déclaration en ligne sur le site signalementsante.gouv

I.1-TELECHARGEZ LE FORMULAIRE DE DECLARATION ANSM GRACE AU LIEN CI-DESSOUS ET IMPRIMEZ-LE EN TROIS EXEMPLAIRES

https://ansm.sante.fr/uploads/2020/10/09/20201009-formulaire-de-declaration-dun-effet-indesirable.pdf

I.2-TROUVEZ L’ADRESSE POSTALE DE VOTRE CRPV

I.2-TROUVEZ L’ADRESSE POSTALE DE VOTRE ARS

ENVOYEZ UN EXEMPLAIRE:

– à votre CRPV
– à votre ARS
Et conservez un exemplaire pour vous.

SI VOUS RENCONTREZ DES DIFFICULTES POUR EFFECTUER CETTE DECLARATION

Nous vous recommandons de contacter le Centre Régional de PharmacoVigilance
de votre région directement par téléphone.

Merci de votre attention, vous contribuez à améliorer la sécurité des médicaments et des produits de santé.

II-DECLAREZ EN LIGNE SUR LE SITE DU GOUVERNEMENT

https://signalement.social-sante.gouv.fr/psig_ihm_utilisateurs/index.html#/choixProduitPecPA

Suivez les indications sur le site.

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